Un caro amico si è ammalato di Covid ed ha avuto una trombosi. Ma è vero che questa patologia è correlata al Covid?

La trombosi è una complicanza severa nel 50% di coloro che si ammalano di Covid-19. Uno degli articoli scientifici più recenti pubblicato sul Thrombosis Research Journal cerca di fare un po' di chiarezza su come il Covid-19 possa essere responsabile dello stato di ipercoagulabilità. È la risposta polmonare al Sars-Cov2 il responsabile di molte complicazioni dei pazienti in terapia intensiva, oppure dei sopravvissuti ma con esiti permanenti, oppure sono esiti di trombosi venose sia polmonari che in altre sedi?

I numerosi dati scientifici recenti, contrariamente a quanto si pensava all’inizio della pandemia, suggeriscono che questo virus si manifesta con effetti sistemici e con un rischio trombotico sia arterioso che venoso dei piccoli o dei grossi vasi: non si tratta quindi solo di una malattia respiratoria.

I dati ci arrivano da New York City, dove il cardiologo B. Bidkeli paragona gli effetti ad «una tempesta di coaguli di sangue», mentre in altri studi europei pare che non sia solo la presenza dei trombi a lasciare perplessi gli scienziati, ma anche «il modo in cui si manifestano», dice J. O'Donnell, di Dublino.

Infatti, nei malati di Covid-19 la risposta agli anticoagulanti non è sempre ottimale, e i giovani possono esordire con ischemia cerebrale, evento teoricamente estraneo al Covid-19.

Perché questa variabilità di manifestazioni? Una possibilità è che Sars-Cov-2 attacchi direttamente le cellule endoteliali – con funzione di rivestimento dei vasi sanguigni – prediligendo alcuni organi rispetto ad altri: ricercatori di Zurigo e di Boston hanno trovato Sars-Cov-2 nelle cellule endoteliali all'interno del tessuto renale.
Le cellule endoteliali ospitano quindi lo stesso recettore che il virus utilizza per entrare nelle cellule polmonari. L’endotelio fisiologicamente impedisce la formazione di coaguli, ma, citando Peter Liu, direttore scientifico dell'Università di Ottawa, «l'infezione virale può danneggiare queste cellule, inducendole a produrre proteine che innescano il processo trombotico».

Ad influenzare la coagulazione potrebbero essere anche gli effetti del virus sul sistema immunitario, attivatore di meccanismi promotori della cascata coagulativa. «Tutti i sistemi che sottendono infiammazione e coagulazione sono correlati tra loro», citando uno studio dell'Università di Vancouver. «In alcuni pazienti con Covid-19, è come se tutti questi sistemi avessero improvvisamente accelerato». P. Liu aggiunge poi «che potrebbero esserci altri fattori in gioco che non sono specifici di Covid-19. Possono essere anziani o in sovrappeso e avere la pressione alta o il diabete. Si presentano con febbre alta e, poiché sono gravemente malati, è probabile che siano stati immobilizzati. Potrebbero avere una predisposizione genetica alla coagulazione o assumere farmaci che ne aumentano il rischio».

Anche uno studio italiano dell’Università di Milano-Bicocca ha consensualmente scoperto e confermato che un'alterazione nelle cellule endoteliali causata dal virus è responsabile in molti casi di eventi trombotici.

Quale terapia o prevenzione per la trombosi?

I farmaci anticoagulanti sono lo standard per la prevenzione di trombosi per tutti i pazienti in terapia intensiva, e quelli con Covid- 19 non fanno eccezione. Alcuni ricercatori della Mount Sinai School of Medicine, ma anche in molti centri Italiani, hanno riferito che i pazienti ricoverati con Covid-19 sottoposti a ventilazione meccanica che avevano ricevuto gli anticoagulanti hanno avuto una mortalità inferiore rispetto a quelli non scoagulati. Il dilemma però sta nei dosaggi: pare infatti che alte dosi di anticoagulante siano più efficaci della profilassi, a dosaggio inferiore.

Gli scienziati del Beth Israel Medical Center hanno inoltre iniziato un trial per valutare un farmaco ancora più potente sulla prevenzione dei trombi, ma che comporta maggior rischio emorragico, chiamato attivatore del plasminogeno tissutale, o tPA.

Attraverso studi sulle cellule adipose si è arrivati ad altre interessanti conclusioni: le persone in sovrappeso corrono il rischio di avere una carica virale più alta rispetto alle persone normopeso. Quindi, di presentare uno stato «infiammatorio » più elevato, è collegato ad un maggior rischio a formare coaguli: infatti «in corso di infezione le cellule adipose rilasciano all’inter no del sangue sostanze che aumentano la reazione infiammatoria, rendendo più temibile la tempesta di citochine, aumentando fino a 5 volte il rischio trombotico», come appare da uno studio della Università di San Paolo.

L’eccesso di citochine in circolo potrebbe spiegare sia le trombosi che insufficienze multiorgano, dice Alberto Mantovani, immunologo dell’Humanitas di Milano.

Un nuovo farmaco che potrebbe contrastare queste temibili conseguenze è stato sviluppato da un team di ricercatori dell’Università di Malaga: l’acido 4-fenilbutirico (4-PBA) che può modulare la risposta infiammatoria quando subentra infezione da Covid-19.

Quando iniziare il trattamento anticoagulante?

Secondo le raccomandazioni della American Society of Hematology, «è consigliabile iniziare il prima possibile la terapia anticoagulante in pazienti con Covid-19 e continuarla anche dopo le dimissioni dall'ospedale», così come «è importante seguire ulteriormente questi pazienti anche dopo la completa ripresa e mantenere un monitoraggio clinico ed ecodoppler venoso nel tempo per escludere possibili recrudescenze».

«Questi risultati richiederanno conferma tramite studi prospettici - conclude Carlo Gambacorti Passerini dell’Università di Milano-Bicocca - ma la loro rapida diffusione potrà permettere un trattamento più razionale ed efficace di questa complessa malattia».

Stanno crescendo ipotesi che vedono il sistema vascolare e coagulativo sempre più coinvolto e probabilmente responsabile delle manifestazioni cliniche: secondo una tesi del cardiologo Maurizio Viecca dell ’ospedale Sacco di Milano, il Covid-19 provocherebbe prima le trombosi venose, causando le microembolie polmonari che sarebbero state osservate fino a questo momento. Se la teoria fosse confermata sarebbe forse possibile evitare la terapia intensiva per fermare l’evoluzione della malattia.

All’ospedale Sacco è iniziato un trial clinico su volontari testando il cosiddetto «Protocollo Viecca». Questo prevede l’utilizzo di antiaggreganti, antinfiammatori ed anticoagulanti ai primi sintomi della malattia. Ad avvalorare le tesi finora esposte va segnalato che è nato in Italia il registro Start-Covid- 19, che ha l’obiettivo di conoscere e contrastare gli effetti del Covid-19 sulla coagulazione del sangue, utilizzando i dati delle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati. Ciò consentirà, tra l’altro, di correlare l’uso e le dosi di farmaci anticoagulanti con le condizioni cliniche dei pazienti e soprattutto con l’evoluzione della loro malattia.

Un’iniziativa della Fondazione Arianna Anticoagulazione presieduta da Gualtiero Palareti, che riunisce i più importanti specialisti italiani impegnati nella cura e nella prevenzione dei disturbi della coagulazione, enuncia: «Oltre al registro sopracitato, stiamo approntando un progetto per la medicina del territorio e per supportare i medici di medicina generale».

 (dalla Gazzetta di Parma del 9/12/2020)